リウマチを分かりやすく｜目黒区 東横線 都立大学｜柿の木坂リウマチ・内科クリニック

リウマチは、自分の免疫が間違って自分の関節に炎症を起こしてしまう病気なので、リウマチの免疫異常と炎症の程度を検査します。

リウマチの治療中は定期的に血液検査を行いますが、目的は2つあります。

1. リウマチの状態の評価
「関節の炎症」で挙げたCRP、血沈、MMP-3の三項目で関節炎の強さを見ます。関節の症状と合わせて、リウマチが悪化していたら抗リウマチ薬の増量や追加などを検討します。

2. 副作用のチェック
リウマチの治療では、抗リウマチ薬を始めとして色々な薬を継続して使うことが多いため、薬の副作用を定期的にチェックすることが必要です。主に、白血球数、貧血、肝機能、腎機能、抗体(免疫力)などを確認しています。急なCRPの上昇は細菌感染も考えなければいけません。

リウマチの状態は関節の症状である程度分かりますが、副作用については血液検査を見ないと分からないことが多いので、血液検査は副作用のチェックの目的が大きいです。

X線検査(レントゲン検査)はリウマチの画像検査の基本です。
関節の炎症が続いた結果として、軟骨や骨が壊されているかどうかをX線で調べます。軟骨は骨と骨の間にあって、軟骨が減ると骨と骨のすき間が狭くなります。また、骨が壊れて欠けた部分は「骨びらん」と呼ばれます。
リウマチの関節炎の特徴は、骨・軟骨が破壊されることですので、手や足のX線検査で骨びらんが見られればリウマチと診断します。

最近は関節の超音波検査(エコー)を行う施設が増えています。超音波検査の一番の利点は、一つ一つの関節の炎症の程度を見られることです。その他にも、関節の腫れを確認したり、小さな骨びらんを見ることが可能です。

MRI検査は、関節の炎症、骨の中の炎症、関節の腫れや靱帯の状態などを見ることが出来ます。

抗リウマチ薬はDMARDs(ディーマーズ)と略されますが、最近は新しい注射薬(生物学的製剤)と区別する意味でcsDMARDs(従来型DMARDs)と呼んだりもします。

DMARDsは、リウマチの根本にある免疫の異常を修正して、関節の炎症を抑えていく薬です。関節の炎症を抑えることで関節の痛みが軽減し、リウマチの進行(関節の破壊・変形)も抑えることが出来ます。
抗リウマチ薬は一種類の注射薬を除いて殆どが飲み薬で、リウマチと診断したらなるべく早く抗リウマチ薬を始める事が望ましいです。

抗リウマチ薬は基本的に速効性が無く、効果が出るのに1～3か月程度掛かります。このため、抗リウマチ薬はすぐに痛みに効かないと止めてしまったり、痛みが軽い日は飲まなかったりではいけません。決められた量を地道に飲むことが大切です。
抗リウマチ薬はヒトの免疫機能をいじる薬なので、比較的副作用が多いと言えます。薬は長く続けることになるので、血液検査などでの定期的な副作用チェックが必要です。

現在のリウマチ治療で中心的に使われる薬はメソトレキセート(MTX)と言う薬です。MTXは重要な薬なので、後でちょっと詳しく解説します。
MTXなど一種類の抗リウマチ薬で効果が不十分の場合は、複数の抗リウマチ薬を追加併用したり、生物学的製剤を追加したりします。

リウマチの関節では、免疫関連の細胞から出される「サイトカイン」という信号伝達物質が炎症を悪化させます。
炎症を悪化させるサイトカインであるTNFα(ティーエヌエフアルファ)やIL-6(アイエル6)に結合して、サイトカインの働きを押さえ込むのが生物学的製剤(バイオ製剤)です。炎症の悪循環をピンポイントで止めることが出来るので、リウマチの症状を強力に速く抑えることが出来ます。また、強力に炎症を抑えるため、骨・関節破壊の進行も強力に止められます。

生物学的製剤は、バイオテクノロジーを使ってサイトカインなどの狙った物質にだけ結合するタンパク質を薬にした物です。生物学的製剤は、薬の設計図である遺伝子を細胞に組み込み、細胞を大量培養してタンパク質を作らせ、薬になるタンパク質だけを取り出して精製するなど非常に手間とコストが掛かります。このため、生物学的製剤はどれも結構お値段が高くなっています。
また、生物学的製剤はタンパク質なので、口から飲み込むと胃腸でバラバラに分解・消化されてしまうので飲み薬にはできません。従って、生物学的製剤は皮下注射や点滴で直接体内に入れる必要があります。
生物学的製剤は(関節だけでなく)全身に作用して、免疫反応に必要な炎症も抑えてしまうため、肺炎などの感染症が共通の副作用として挙げられます。また、メソトレキセートの所でも挙げましたが、結核菌や肝炎ウイルスが体内に潜んでいないかのチェックが必要です。

現在、リウマチに使える生物学的製剤は大きく3種類に分かれます。
1. TNFαを抑えるもの
2. IL-6を抑えるもの
3. Tリンパ球(白血球の一種で免疫の指令塔)の働きを抑えるもの

どの薬もよく効きますが、どの患者さんにどの薬が効くかは使ってみないと分からない部分が多々あります。注射の間隔・やり方や副作用のリスクや価格などを総合して薬を選ぶことになります。

従来の抗リウマチ薬は飲み薬でcsDMARDsと呼ばれていますが、2013年から新しい飲み薬が出てきました。JAK(ジャック)阻害薬という薬で、現在2種類発売されています。
生物学的製剤が細胞の外で炎症をブロックするのに対して、JAK阻害薬は細胞の中で炎症を起こす信号をブロックします。このため、JAK阻害薬は生物学的製剤並みに効果が強く、俗に「飲む生物学的製剤」と言われたりします。
効果が生物学的製剤に匹敵するため、飲み薬のくせに生物学的製剤と同レベルに値段が高いのが一番の欠点です。また、JAK阻害薬の感染症のリスクは生物学的製剤と同じくらいですが、JAK阻害薬は帯状疱疹が出やすいのが二番目の欠点です。

消炎鎮痛薬（NSAIDs：エヌセイズ）はいわゆる痛み止めで、色々な痛みに使われます。リウマチでは関節の痛みを和らげてくれます。一番有名なNSAIDsはロキソニンで、リウマチでもよく使われます。
NSAIDsを飲むと1～2時間で痛みに効いてきますが、リウマチが治るわけでは無いので関節の破壊・変形を止めることはできません。

NSAIDsには多くの種類がありますが、共通する副作用の一番は胃潰瘍・十二指腸潰瘍などの胃腸障害です。胃腸障害の予防には、胃腸障害が少ないタイプのNSAIDsを使ったり、胃潰瘍の薬を一緒に内服したりします。二番目の副作用は、腎臓の血の巡りを減らすことによる腎機能低下です。高齢者は腎機能が落ちていることが多いので注意が必要です。

ステロイドとはステロイドホルモン(副腎皮質ホルモン)のことで、ホルモンとは体内で血液中に分泌されて特定の器官の働きを調節する物質のことです。
抗リウマチ薬や消炎鎮痛薬で関節の炎症が十分抑えられていない時に使うと、ステロイドホルモンが全身の炎症を強力に抑えるので、関節の痛みが劇的に楽になります。

ステロイドの痛みに対する作用は強力ですが、抗リウマチ薬のように関節の破壊・変形を抑える作用(抗リウマチ作用)はありません。また、ステロイドホルモンは抗炎症作用以外にも様々な作用があり、抗炎症作用以外の要らない働きは多彩な副作用の元になります。
ステロイドの副作用は多岐にわたっていて色々な種類があります。その中でも、必ず出る副作用として 骨粗鬆症、白内障、動脈硬化が挙げられます。ステロイドは痛みに対して効果が強くて速いですが、「必ず副作用が出るけど、リウマチは治らない」薬なので、なるべく頼りたくないものです。

また、ステロイドホルモンは本来自分の副腎皮質が作るものですが、ホルモン剤を飲むと自前のホルモンが要らなくなるので自分でホルモンを作らなくなります。このため、急にステロイドの内服を止めてしまうと、必要なホルモンが急に作れないのでステロイドの欠乏症状を起こして危険です。
ですから、ステロイドは急に飲むのを止めたり、大幅に減量したりは絶対にしないで下さい。

上記の消炎鎮痛剤とステロイドの飲み薬で関節の痛みが十分に抑えられないことは少なくありません。そこで、特に腫れや痛みが強い関節に対して、当院ではステロイドの関節注射を適宜行っています。(顎関節から指の関節まで色々な関節に注射します)
ステロイドの関節注射は古くから行われている治療法で、抗リウマチ薬の大きな進歩につれてあまり行われなくなりました。日本でステロイド関節注射を積極的に行っている医療機関はかなり少なくなっています。
しかしながら、ここぞという関節の炎症に対してステロイド関節注射は速効性で強力な効果を発揮します。またステロイドの内服に比べれば、体を回るステロイドの量はかなり少ないので、先に書いたようなステロイドの副作用もあまり問題になりません。
リウマチの関節炎を抑える手立てとして、ステロイド関節注射はもっとリウマチ科で活用するべき物であると考えています。
確かにステロイド関節注射にもリスクはあります。関節は元々細菌がいない清潔な場所ですが、注射針で皮膚表面の細菌を関節内に押し込んでしまう可能性があります。関節内で細菌が暴れると化膿性関節炎となって非常に厄介です。関節注射で化膿性関節炎が起きる率は2万回から3万回に1回程度で、この率を高いと見るか低いと見るかですね。他にも、関節に針を刺しますので腱や神経を傷付ける可能性もゼロではありませんが、こちらも滅多に起きません。
同じ関節に頻繁にステロイドを注射していると、軟骨が荒れたり靱帯がもろくなったりすることが懸念されます。アメリカのガイドラインには同じ関節のステロイド注射は4か月以上期間を開けることとされていますが、当院では同一関節へのステロイド注射は3週間以上開けるようにしています。